[별지 제12호서식]

자 료 이 용 신 청 서
신청인	성명 (기관명)			연락처	자택(사무실) : 휴대전화 :
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자료 명칭			이용 구분			수 량	비고
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이용 일시		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일간 )
이용 목적		* 자료 열람 / 촬영 / 복제 / 이미지 사용 / 대여 / 기타로 구분하여 상세히 서술
이용 방법		* 자료 열람 / 촬영 / 복제 / 이미지 사용 / 대여 / 기타로 구분하여 상세히 서술
귀 박물관 소장 자료를 이용하고자 「화성시 역사박물관 운영 조례」제25조 및 「화성시 역사박물관 운영 조례 시행규칙」제14조제1항에 따라 위와 같이 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 아울러 자료를 이용함에 있어서 귀 박물관의 관련규정 및 담당자의 지시에 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인(신청기관) (서명 또는 인) 화성시장 귀하